這是 Rainbow 一歲半到小王子動物醫院檢查的紀錄，主要目的是洗牙跟髖關節的複診，我們初診是在美國愛屋動物醫院做的，初診的紀錄可以看這裡。
Rainbow 六個月大時，因常扭到腳帶去網路上很有名的美國愛動物醫院檢查，當時針對髖關節照了好幾張X光片，醫生說有髖關節的問題要開刀，但我們選擇保守治療，當時醫生聽到我們沒有要開刀，就沒再多說什麼，也沒有說什麼時候要再複診。
如今 Rainbow 已一歲六個月，我們想知道保守治療做得如何，才決定再到另一家醫院做檢查。最後選擇到小王子醫院檢查，全麻洗牙+髖/膝關節X光，一共看診三次：
一訪：初診評估，身體理學檢查
二訪：全身麻醉前的抽血檢查
三訪：全麻洗牙+照髖膝關節X光
初診評估
牙科初診
幫我們看初診的是鄺醫師，主要理學檢查擺在牙齒跟後腿
牙齒保健的幾個重點：
- 避開高澱粉的食物
- 每天刷牙，牙齒內側也要刷
- 刷完用牙膏當奬勵
這是七月份 Rainbow 的牙齒狀況，現在好像又比當時嚴重一點點
鄺醫師說，黑色部分是染色不是牙結石，以 Rainbow 的情況，洗牙 30 分鐘內就 ok 了。醫師覺得牙結石並沒有很嚴重！醫師竟然覺得還好！莫非是媽媽標準太嚴苛，我覺得一點都不好啊！！！
牙結石危險因子
❌ 澱粉類零食
❌ 鮮食內含南瓜/地瓜等澱粉類
⭕️ 每天刷牙
⭕️ 選用軟毛牙刷
⭕️ 正確的刷牙方式
⁉️ 天生體質差
鄺醫師很詳細的問了他平常吃什麼，用什麼刷牙，有沒有吃澱粉含量較高的零食或鮮食像是地瓜南瓜等等，基本上他都避開了，而且現在每天都刷牙，只能說媽媽真的已經盡力了啊
最後還有致命的一擊，就是：口腔內的細菌有一部分是狗媽媽帶來的，也就是所謂的「體質」，（意思是說如果已經排除所有可能因素，找不到東西可以怪的時候，還可以怪狗媽媽？！）
鄺醫師具了一個極端例子，有隻狗狗洗完牙三天後就長出牙結石了，而且他的牙結石是綠色的，跟其他狗狗都不太一樣，只能怪體質不良囉 XD
用什麼牙刷好?
除了寵物專用的牙刷，指套牙刷也不錯，但是帶毛的指套牙刷通常很硬，不建議，塑膠軟毛的指套牙刷也很好用，刷牙的目的是靠摩擦力去除牙菌斑，不一定要用牙膏，刷得好的話，只用水刷也可以。
給鄺醫師看了 Tepe 牙刷的照片，他覺得這個可以喲。
刷牙時可以給零食嗎？
答案是不可以（媽媽已哭），特別是澱粉含量高的零食，如果一定要給奬勵，可以用牙膏(有味道)當奬勵，這個建議倒是挺不錯！
能張嘴刷內側更好
鄺醫師還建議，如果可以的話，要教狗狗張開嘴巴刷牙，這樣可以刷到內側的牙齒，牙齒保健做得更完善，邊媽又有新功課了
骨科初診
肌肉量 OK，兩側的髖關節鄺醫師覺得還可以，但是兩邊都有二級膝關節異位，也就是平常沒問題，但在劇烈跑跳時可能移位，但是自己走一走又會再喬回來。
有興趣的人我們複習一下膝關節異位的分級（補教名師上身）：其實很好背，就是依照臨床症狀的有無、位移程度與復位難易度分成四級：
講到這裡我才想起來之前在美國愛屋檢查時，謝醫師也有提到兩邊膝關節都鬆一點，給島輝麻按摩的時候也是提到膝關節相關的肌肉比較緊繃一點。
會不會從頭到尾其實都是膝關節的問題……?!
鄺醫師看了 Rainbow 六個月大時的 X 光片，確實左邊的覆蓋率比較差一點，但在這裡（小王子）的原則是除非狗狗有退化的症狀出現，行走困難等等，否則他們不會建議手術，我認為這是不同鄺醫師會有不同的見解，並沒有絕對的對與錯。
預估價格
最後安排了下次洗牙跟照 X 光的時間，也開出嚇死人的估價單：
血檢：1800
麻醉：1000
洗牙：3800
總計：6600
再加上不知道會照幾張的X光一張800 ，聽說光是膝關節可能就會照到六張！媽媽把醫院的X光機搬過去照可以嗎
補充一下家裡附近診所的價格，Rainbow是中型犬14公斤，在另一家醫院的報價是這樣：
洗牙：3000（含氣體麻醉）
點滴： 1400
X光：一張500/張，兩張以上打九折
血檢沒記到，不過林林總總加起來也是六千塊跑不掉，但是沒有專業的骨科醫師可以判讀X光片，拍的角度可能也不夠精準，所以我們還是選擇到小王子做，因為小王子規定血檢數據一定要是兩週內，所以我們得再跑兩次醫院，一次抽血，再下一次才是洗牙跟照X光，靜待後續囉～
二訪：抽血檢查
麻醉訪視
第二次來到小王子，是為了抽血，在麻醉鎮靜之前一定要有血檢報吿，要做全身評估，在人醫裡有個名詞叫做「麻醉訪視」，如果只是短暫的鎮靜，因為睡得不深，藥物濃度不高，時間也短，或許可以不需要抽血報告，但洗牙要插管全身麻醉，是深沈睡眠，睡到忘記呼吸的那種，事前對身體健康狀況的掌握就要更仔細。
在抽血前醫師又再一次很詳細的跟我們解釋了價格的部分(這方面小王子真的是做得很仔細)，還有洗牙跟照X光當天的流程，所有可能的狀況跟上對應的處理方式都解釋得很詳細,讓人覺得放心,也更相信他們的專業。
腎指數超標
今天的檢驗項目有血液跟基礎生化，血檢部分，血小板偏低所以多做了血液抹片，在抹片底下計數是正常的，可能是機器判讀錯誤。
比較令人擔心的是生化，兩個月前做一歲的全身檢查時是全數過關，本來這次還不想抽血，結果竟然腎指數偏高，正常值上限1.2，Rainbow是1.7。醫師說如果蛋白質吃的比較多，Cre也會偏高，但通常只會上升0.1-0.2，無法解釋這次的升高，建議加驗SDMA比較準確，不容易受到其他因素的影響(在貓咪身上如果情緒激動的時候,Creatinine也會偏高)。好險SDMA是正常的。
不愛喝水問題多
推究起來，兒子不愛喝水,平常活動量已經很大,出門散步回來會喝水，玩遊戲後也會喝，但是白天自己在家的時候幾乎滴水未沾，出門尿尿都是偏深黃。
以前偶爾會煮肉湯加水稀釋給他hydration，後來發懶就沒有繼續做，自我安慰想說狗狗可能不需要喝那麼多水，尿尿有點黃應該是正常的吧，事實證明這些都是自我安慰，果然還是不行😫😫😫
之前在網路上看到有人說狗喝太多水也不行，所以才沒有很積極的灌水，這次跟獸醫確認過，基本上和人的情形差不多：用嘴巴喝（非強行灌入）是很難喝到水中毒的，所以只要他願意喝，盡量喝，沒有問題!（但是如果尿尿顏色已經很淡了,夠還是拼命喝，就要懷疑有其他的問題,盡早帶去看獸醫!）
要確認狗狗有沒有脫水可以看皮膚彈性，唾液黏稠度等等，但個人覺得最簡單的還是尿尿的顏色，最棒的尿道顏色是「淡黃」，跟人一樣。
不只是狗，人也常有喝水量不足的情形,問題往往要到四五十歲，整體身體機能下降的時候才開始慢慢浮現,真的奉勸大家平常要多喝水，提醒自己多喝水的方法：準備一個一公升的寶特瓶,每天一早裝滿,提醒自己一天至少要喝完一瓶。要看水喝得夠不夠一樣是看尿尿的顏色
三訪：洗牙｜髖膝關節
今天是媽媽期待又怕受傷的一天，終於要給林醫師看了（人家看的是兒子不是你），小王子一開門我們就去了，因為今天要做的事情很多：
鄺醫師看診
林醫師看診
打點滴
照X光
洗牙
麻醉後甦醒
全麻前的準備
醫師建議我們早點去，可以在全身麻醉給藥之前先打點滴補充水分，因為上次的抽血報告沒有全數過關，腎指數偏高（1.7mg/dL，正常值 0.3-1.2），加上 Rainbow 平常不愛喝水，體內水分不夠的話，代謝藥物的速度會變慢，比較容易有副作用。
其實今天一早起床就先給兒子灌了雞湯(稀釋原味肉湯)，出門前尿了很大一泡，應該可以安心上路。喔，對了，狗狗的禁食是可以喝水的喔。
先說結論
1. 牙結石有點多，有一邊的臼齒小蛀，內側也有牙結石
2. 髖關節：有初期退化性關節的現象，凹窩與股骨頭邊緣都有輕微骨刺
3. 膝關節：二級異位
4. 以上兩者都建議保守治療，維持目前的復健與活動量，關節保健品可服用。
洗牙前後
經典的洗牙對比照要來了，準備好了嗎～
超巨大的差異啊，根本不用標前後，看不出差別的拜託舉手我幫你掛牙科，啊不對，是掛眼科。
淡黃色才是牙結石喔，黑褐色看起來很恐怖的是染色，不知道是吃什麼弄到的？因為平常也沒讓他去啃樹枝挖土，也沒有這種顏色的玩具，至今依然是謎，不過能洗掉真是太好了。
骨科評估
理學問診
林醫師的問診也是非常詳細，因為平時我們也都有做影像紀錄，我想應該是提供了相當豐富的history，美中不足的是忘了帶上次檢查的X光片，只能用手機裡的照片充數，林醫師看了兒子小時候的影片，還有最近走路的影片，加上理學檢查的結果，他是覺得兩側膝關節都有問題，而且右邊比左邊明顯。
這次照X光主要是看髖關節有無退化跡象，這個年紀能考慮的手術治療有：人工關節置換（Total Hip Replacement, THR）或是股骨頭切除（Femoral Head/Neck Excision, FHNE），在沒有退化的狀況下才有機會做三處骨盆骨切開手術（Triple Pelvic Osteotomy, TPO）。
而這次膝關節的診斷重點是理學檢查，X光雖然能判斷是否有退化的現象如骨刺增生，不過因為他才一歲多預期是不會有，而軟骨的磨損X光是照不出來的。
Q & A
問：平常有發現他常踮著腳走，後腳膝蓋彎曲的程度很小，這跟膝關節異位有關係嗎？
『很難講，這有可能是他用來避免骨頭摩擦造成不適的方式。』
『二度膝關節異位，髕骨可以自己復位，但是復位間骨頭摩擦造成不適感，像有些狗狗（通常是小型犬）是三級膝關節異位，骨頭一直都在不正確的位置上，但是因為不會一直摩擦，所以根本也沒有症狀。 』
問：加強肌肉訓練能否提高關節穩定度？
……林醫師沒有正面否決，但是他提到很多時候兩側肌肉力量不均也是造成骨頭移位的原因，有些狗狗在未麻醉時髕骨是偏內側的，但全麻之下反而骨頭的位置很好，而且，他說Rainbow肌肉量並不差，年輕就是本錢啊。
問：游泳好嗎？
林醫師一直問他游完泳之後有沒有觀察到特別的狀況，他認為游泳的時候關節活動的幅度比較大，膝關節有可能在這個狀況下更容易異位，難道下次要出動水中攝影機了嗎？……不過，在最後看X光片時我又問了一次，這次的回答則與大眾看法一致：游泳是對關節壓力最小的運動方式。
問：膝關節的手術能否延後退化發生的時間點？還是只能減緩疼痛？
➔ 這點對我來說很重要，因為如果手術可以延長關節的使用壽命，那麼現在（無症狀）手術就有意義，但如果只是減緩疼痛的話，那就等到有症狀再來手術就好了（但不可因為疼痛造成其他的問題，像是肌肉萎縮）。
林醫師的回答很保守：『我們的確是希望手術可以減緩退化，但手術本身也可能對關節造成傷害。』
其實，我覺得在考量手術的部分，跟人還是有很多相同的地方
例如關節開過刀的病人，老了也有比較高的機率發生退化性關節炎，但是骨折的當下如果不開，根本就沒辦法用，所以手術真是兩面刃。如果你是60分，手術可以讓你進步到80分，但如果你是80分，開完能到81分就很好了，所以才會說不夠嚴重不需要開刀，跟一般人的邏輯很不一樣。
只能說我們再怎麼做，都比不上上帝做的來得完美。
X光判讀
▼膝關節正面 2018.09
▼膝關節側面 2018.09
膝關節……基本上X光沒有太大的問題，應該是說如果X光上有問題通常代表很嚴重了，軟骨的磨損X光上看不出來，因此以理學檢查的結果為主。
▼髖關節正面照 2018.09
其實這張照片出來的時候，我的心已經被挖土機輾過了，其實我們看的第一張就是這張，可能因為這樣，所以接下來醫生說的話都像過曝的照片，轟隆轟隆地巨響在耳邊卻什麼都聽不清楚，也或許是因為這樣所以膝關節到底怎麼了記得不太清楚XD
好吧，真的退化了。
黑色箭頭指的，是原本應該平整圓滑的關節窩，一年前還是平滑的，現在已經開始凹凸不平。
▼複習一下一年前(2017.10)髖關節照
那個圓圓，小小的，因為凹陷得不夠所以包覆率只有30%的凹窩，現在已經因為反覆磨損開始變得凹凸不平，這樣還不夠，還必須放大來看：
股骨頭跟凹窩邊緣，都有些「磨掉骨頭感覺更平滑」的部分，這些你想磨掉的部分，就是（我想插在我腦袋上的）骨刺，如果仔細看的話一年前Rainbow的凹窩邊緣似乎也有類似的變化，不過當時看起來比較像是角度造成的錯覺，正常髖關節不應有這樣的構造。
而這次，是紮紮實實的骨刺了。
每看一次痛一次，如果可以的話我寧願那是刺在我身上。
太痛了，對不起，只能寫到這裡。
花了多少錢？
最後也是最精彩的部分當然就是要來公布一下三訪小王子「全麻洗牙＋髖膝關節 X 光」一共花了多少錢：
掛號費 50 x 3 = 150
診察費 200 x 3 = 600
(這邊有點記不清楚，掛林醫師跟其他醫師的費用會有些微差異)
血球計數 600
生化 10 項 1200
加驗 SDMA 1000
加驗血液抹片 200
X 光片六張 600 x 6 = 3600
洗牙技術費 1500
洗牙麻醉費 (11-15 kg) 2300
止痛 500
總計 $11,650，登登登～覺得人類有健保真是好棒棒好開心😭
罪魁禍首也表示開心：
錢包空空之後回家決定要認真每天刷牙，哭。
後續
2018.11 更新
電動牙刷
試過一般牙刷、兒童牙刷，也試過術後專用的軟毛牙刷（TePe）之後，發現最好用的是電動牙刷！不是寵物專用的電動牙刷喔，跟人用一樣的就可以了，當然是買一支專門給他用啦，混用太噁了我無法。
用電動牙刷之後每天刷牙真的輕鬆多了，五到十分鐘內搞定，手動刷不管怎麼刷都還是覺得牙齒滑滑的，改用電動牙刷之後，嗡嗡嗡兩三下杯子內的水就有很多泡泡（牙菌斑）浮現，超有成就感，本來牙醫預估可能幾個禮拜就會長新的出來了，但到目前為止還沒看到牙結石生成喔～但是臼齒凹槽已經有染色的狀況……難道飼料裡面有色素……?!!?
總之，如果可以的話，真心推薦讓狗狗適應電動牙刷啦，輕輕鬆鬆就可以刷得很乾淨，媽媽終於不用再跪在地上幫兒子刷牙了
2019.11 更新
牙齒
洗完牙不久我們就開始改用電動牙刷，Rainbow 很快就適應了，維持每天至少刷一次，沒有用牙膏，就只有 Oral-B 電動牙刷搭配清水。可能因為體質關係，牙齒染色很快就出現了，問過許多醫師都無解，但至少規律刷牙下，目前為止都還沒有看到牙結石。
後腿
Rainbow 已於兩歲半時接受膝關節手術，更多後續請見兒子的病歷自己寫。